ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов законного представителя ребенка, не достигшего 15 лет, в медицинских организациях

________     « __ » _____  20__ год

Я,  _______________________ , паспорт серии  _________ , номер  _________ ,
выдан  ______________________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу _____________________________________________,

поручаю

 _____________________________________________, паспорт серии _________, номер _________,
выдан  ____________________________________, зарегистрированный (ая) по адресу  ______________________________________________________,

представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка

___________________________,  __________________года рождения, свидетельство о рождении  __________________, выдано  _________года  ____________________________________  в медицинских организациях любых форм собственности по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (услуг), а именно:

1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

 2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства.

 3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.

 4. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.

 5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка  как на приеме врачей, так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.

Доверенность выдана сроком на  _________года без права передоверия.

Подпись поверенного  __________________          подтверждаю.

Фамилия, имя, отчество доверителя полностью:

                               ___________________________            .

Подпись доверителя: ___________________________.