Услуги по ОМС

Уведомление

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника» уведомляет о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя

ДОГОВОР № хх

ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
государственным автономным учреждением здравоохранения Ставропольского края
«Ессентукская городская стоматологическая поликлиника»

г. Ессентуки хх.хх.20хх г.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника», зарегистрирована 28.06.2002 г. Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №10 по Ставропольскому краю, в дальнейшем - Исполнитель, в лице главного врача Афанасова Федора Павловича действующего на основании Устава и Лицензии № ЛО-26-01-004490 от 22.05.2018г., выданной Министерством здравоохранения Ставропольского края, г.Ставрополь, ул. Маршала Жукова, д. 42/311, телефон (8652) 26-70-15, факс 26-75-60 с одной стороны, и Дунаева Инна Владимировна, представитель Пациента , в лице

______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество;

в дальнейшем - Пациент (законный представитель Пациента), заключили настоящий договор о нижеследующем,

Предмет договора
- В соответствии с настоящим Договором Исполнитель обязуется оказывать Пациенту на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а Пациент (законный представитель Пациента) проинформирован о порядке и условиях оказания медицинской помощи и обязуется своевременно и добровольно оплачивать стоимость предоставляемых медицинских услуг, а также выполнять требования Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений.
- Перечень и стоимость услуг, предоставляемых Пациенту, оговариваются действующим прейскурантом Исполнителя. Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в помещении ГАРЗ СК «Ессентукская ГСП», по адресу: улица Интернациональная, д. 39, город Ессентуки, Ставропольский край, Российская Федерация, 357600
- Перечень и стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем, содержатся в действующем на момент заключения настоящего Договора Прейскуранте. Изменения стоимости оказываемых услуг своевременно доводятся до Пациента (законный представитель Пациента). В момент подписания настоящего Договора Пациент (законный представитель Пациента) ознакомлен с перечнем работ (услуг), отраженных в лицензии на медицинскую деятельность, Прейскурантом цен медицинского учреждения, в соответствии со ст. 37 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 "О защите прав потребителей" Пациент (законный представитель Пациента) понимает содержащуюся в настоящем договоре информацию, согласен с действующими ценами на медицинские у слуги.
- В момент заключения настоящего Договора Пациент (законный представитель Пациента) проинформирован о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
- Подписывая настоящий Договор, получив в доступной форме информацию о состоянии здоровья, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о результатах проведенного лечения, Пациент (законный представитель Пациента) дает свое согласие на обработку персональных данных и предоставление платных медицинских услуг, оговоренных в настоящем Договоре, в том числе и медицинских услуг, предусмотренных в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
- Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией Исполнителя и доводятся до сведения Пациента (законного представителя Пациента).
- Предоставление услуг по настоящему Договору происходит в порядке предварительной записи Пациента на прием. Предварительная запись Пациента на прием осуществляется через регистратуру Исполнителя, по средством телефонной, факсимильной и иной связи. В особых случаях, включая необходимость получения неотложной помощи, услуги предоставляются Пациенту без предварительной записи и/или вне установленной очереди.
- Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг, режим работы медицинского учреждения по предоставлению платных медицинских услуг (дни, часы, перечень специалистов), перечень и виды платной медицинской помощи, и их стоимость определены Положением о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг физическим лицам в ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», утвержденным Приказом главного врача.
- Пациент (законный представитель Пациента) изъявил желание заключить договор на оказание платных медицинских услуг.
- Пациент (законный представитель Пациента) согласен на осуществление оплаты в полном размере стоимости оказываемых медицинских услуг при заключении договора об оказании платных медицинских услуг.

Права и обязанности сторон

Пациент (законный представитель Пациента) согласен на осуществление оплаты в полном размере стоимости оказываемых медицинских услуг при заключении договора об оказании платных медицинских услуг.

Права и обязанности сторон

Права и обязанности Исполнителя:
Своевременно и качественно оказывать услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.
В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.
Обеспечить Пациента (законного представителя Пациента) в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
Обеспечить выполнение принятых на себя обязательств по оказанию медицинских услуг силами собственных специалистов и/или сотрудников медицинских учреждений, имеющих с Исполнителем договорные отношения.
Обеспечить Пациенту (законному представителю Пациента) непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному требованию Пациента (законного представителя Пациента) копии медицинских документов (история болезни, выписка и т.д.), отражающих состояние здоровья Пациента.
Определять длительность лечения, объем медицинских услуг, необходимость перевода в отделения другого профиля в соответствии с состоянием здоровья Пациента.
Обрабатывать персональные данные (ПДн) Пациента посредством внесения их в электронные базы данных, при необходимости включать в списки, реестры, протоколы как для внутреннего пользования поликлиники, а так и для передачи в ГУЗ МИАЦ Ставропольского края, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор по Ставропольскому краю), вышестоящие организации ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», Центры обработки данных, включать в отчетные формы, протоколы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).
При выполнении своих обязательств на обмен (прием и передачу) персональных данных Пациента с другими учреждениями.

Обмен персональных данных осуществляется с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут, осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Права и обязанности Пациента (законного представителя Пациента):
Пациент (законный представитель Пациента) имеет право в доступной для него форме получить от лечащего врача как в устной так и в письменной форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Информация, содержащаяся в медицинских документах Пациента, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия Пациента (законного представителя Пациента) только по основаниям, предусмотренным действующим законодательством. С согласия Пациента (законного представителя Пациента) допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим лицам в установленном законом порядке, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.
Пациент (законный представитель Пациента) имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В случаях, когда состояние Пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах Пациента решает консилиум, а в особых случаях лечащий (дежурный) врач. Отказ Пациента от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом, а также лечащим врачом.
Пациент (законный представитель Пациента) обязуется надлежащим образом исполнять условия настоящего Договора и своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению Пациентом условий настоящего Договора.
Пациент (законный представитель Пациента) обязуется заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменении назначенного ему времени получения медицинской услуги. В случае опоздания Пациента к назначенному времени получения услуги, Исполнитель оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.
Пациент (законный представитель Пациента) обязуется до назначения курса лечения сообщить лечащему врачу все сведения о наличии у него других заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, а также другую информацию, влияющую на протекание лечение заболевания.
Пациент (законный представитель Пациента) обязуется выполнять все требования Исполнителя во время всего курса лечения; соблюдать график приема врачей-специалистов, а также соблюдать внутренний режим нахождения в отделения? Исполнителя.
Пациент (законный представитель Пациента) при прохождении курса лечения обязуется сообщать лечащему врачу с любых изменениях самочувствия; отказаться на весь курс лечения от употребления наркотиков и лекарств их содержащих, психотропных препаратов, алкоголесодержащих напитков.
Пациент (законный представитель Пациента) обязуется согласовывать с лечащим или дежурным врачом употребление любых препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д.
Пациент (законный представитель Пациента) самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, обязуется приобретать расходные материалы и лекарственные средства, за качество которых исполнитель ответственности не несет.
Пациент (законный представитель Пациента) обязуется возместить убытки в случае причинения ущерба Пациентом имуществу Исполнителя.

Пациент (законный представитель Пациента) имеет право:

на предоставление информации о медицинской услуге.
на выбор врача-специалиста
на профилактику, диагностику, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
на получение консультаций врачей-специалистов.
на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, на выбор лиц, которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
на защиту сведений, составляющих врачебную тайну.
на отказ от медицинского вмешательства.
на возмещение вреда, причиненного здоровью Пациента при оказании ему медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам и качеству исполнения услуг:

назначить новый срок оказания медицинской услуги;
потребовать исполнения услуги другим специалистом;
на основании письменного запроса, возможность ознакомления с персональными данными, относящимися к Пациенту, а также внести в них изменения по предоставлении Пациентом или его законным представителем сведений, подтверждающих, что персональные данные, которые относятся к Пациенту и обработку которых осуществляет Исполнитель, являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки.

Исполнитель имеет право отказать:

в оказании платной услуги при наличии медицинских противопоказаний со стороны здоровья Пациента;
в оказании платной медицинской услуги в состояниях наркотического или алкогольного опьянения у Пациента;
в оказании платной медицинской услуги при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровью Пациента;
в возврате денежных средств при неоказании или оказании некачественной платной медицинской услуги, если докажет, что это произошло по вине Пациента.
В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Пациента, Исполнитель имеет право самостоятельно определять объемы исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установление диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренной договором.

Информация о предоставляемой медицинской услуги
- «Исполнитель» - Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника»
- Оказываемая медицинская услуга представляет собой Лазерная физиотерапия челюстно-лицевой области (с 1.5.2021) и осуществляется на основании лицензии:

при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: дезинфекгологии, организации сестринского дела; рентгенологии; сестринскому делу; стоматологий; стоматологии ортопедической; стоматологии профилактической; физиотерапии; 4) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью; ортодонтии; рентгенологии; стоматологии, детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической; 7. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): 3) при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности; экспертизе качества медицинской помощи.

Пациент (законный представитель Пациента) уведомлен о том, что данная медицинская услуга не входит / входит в программу ОМС и не финансируется / финансируется из бюджета.
С учетом самой технологии выполнения медицинской услуги Пациент (законный представитель Пациента) должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, которые могут причинить вред здоровью Пациента.
В связи с тем, что побочные эффекты и осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, Исполнитель не несет ответственности за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований.
В связи с оказанием медицинской услуги в предусмотренных нормативными актами случаях Пациенту (законному представителю Пациента) по его требованию выдается листок нетрудоспособности.

Оплата услуг
- Стоимость оказываемых медицинских услуг устанавливается на основании Прейскуранта стоимости платных медицинских услуг.
- Внесение денежных средств на лицевой счет Исполнителя, открытый в финансовом органе, исполняющем бюджет, в безналичном порядке, либо в кассу Исполнителя производится в день оказания медицинских услуг Пациенту.
- Пациенту в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца).
- В случае возникновения необходимости в дополнительных объемах услуг окончательный расчет производится по фактически оказанным объемам услуг на основании дополнительного письменного соглашения к настоящему договору заключенного между сторонами, стоимость определяется по Прейскуранту платных медицинских услуг, действующему на момент заключения дополнительного соглашения или отдельного договора.

Возврат денежных средств за медицинские услуги Пациенту (законному представителю Пациента), производится на расчетный счет Пациента (законного представителя Пациента) в течении 10 банковских дней, который указанный в заявлении пациента и в дополнительном соглашении к настоящему договору или на руки по письменному заявлению Пациента из кассы Исполнителя в течение 3-х рабочих дней.

4.6. Срок оказания медицинских услуг - в течение рабочих дней с даты подписания договора.

Ответственность сторон
- За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Исполнитель и Пациент (законный представитель Пациента) несут ответственность, предусмотренную договором и действующим законодательством РФ
- Под существенным нарушением договора подразумевается нарушение со стороны Пациента режима посещения, лечения, рекомендаций и направлений лечащего врача, которые повлекли за собой значительное увеличение срока оказываемой услуги (более полугода) и/или количества приемов пациента, а также дополнительных расходов на материалы, услуги специалистов и прочее со стороны медицине ко й организации, которых не было бы в отсутствие указанных нарушений со стороны пациента.
- Пациент (законный представитель Пациента) обязан возместить фактически понесенные расходы медицинскому учреждению, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.
Порядок расторжения договора.
- Условия договора могут быть изменены по соглашению сторон, оформлены в письменной форме в виде дополнений.
- Договор, может быть, расторгнут по соглашению сторон, в односторонним порядке, в односторонним отказе, а также по другим основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
- Претензии и споры, возникающие между Пациентом и Исполнителем, разрешаются по соглашению сторон с возможным привлечением независимых экспертов или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.
- Для защиты своих прав Пациент (законный представитель Пациента) имеет прав обратиться в суд по месту нахождение учреждения, заключения или исполнения договора, или своего места жительства (пребывания).
Срок действия договора и другие условия

Настоящий договор вступает в силу со дня его заключения сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

Изменения и дополнения в настоящий договор могут быть внесены в форме дополнительного соглашения по письменной договоренности сторон.

Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу. Стороны признают юридическую силу настоящего Договора, подписанного с помощью факсимильного воспроизведения подписи с помощью средств механического или иного копирования, электронной подписи либо иного аналога собственноручной подписи, включая, дополнительные соглашения и приложения к нему, иные документы в рамках исполнения Договора.

Подписи и реквизиты сторон

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ессентукская городская стоматологическая поликлиника» (сокращенное наименование ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», ИНН 2626030446, КПП 262601001, ОГРН 1022601224469, ОКПО 10246676. Адрес: 357601 Ставропольский край, г.Ессентуки, у л.Интернациональная 39. Тел. (87934) 6-45-39-гл.врач, (87934)6-67-01-бук, (87934)6-31-23- эконом, email: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.. Банковские реквизиты: Минфин края (ГАКЗ СК "Ессентукская ГСП" л/сч 045.40.226.8 - платные, л/сч. 045.47.226.7 - ОМС). БИК 010702101, казначейский счет 03224643070000002101. единый казначейский счет 40102810345370000013. Отделение Ставрополь банка России//УФК по Ставропольскому краю г. Ставрополь. Тип средств04.01.02 - платные. Тип средств 04.07.01. - ОМС. КБК 04500000000000000130 - платные. КБК 04500000000000000000 – ОМС