Положение

о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП»

 

1. Общие положения

 

       1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП» (далее – Положение) устанавливает единый порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам.

      1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:

      - Федеральным законом от 22.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

       - Законом Российской Федерации от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей»;

      - постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»;

      - постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;

      - приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. №785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

      1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП»

     1.4. Задачи контроля качества медицинской помощи:

      - проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;

      - выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;

      - регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;

      - оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;

      - изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

     - анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП» совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;

      - обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, стандартов медицинской помощи;

     - обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;

      - обеспечение и оценка соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

      - обеспечение и оценка соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности;

       - обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;

      - предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

       - несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;

       - невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

       - несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;

       - принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках федерального государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

      - принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.

 

2. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи

 

      2.1. Контроль качества и безопасности медицинской помощи осуществляется работниками, назначенными приказом руководителя ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее – ответственными за проведение контроля). Срок проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок устанавливается руководителем медицинской организации либо уполномоченным им заместителем руководителя в зависимости от предмета проверки и особенностей деятельности медицинской организации, но не должен превышать 10 рабочих дней. Плановые проверки проводятся в соответствии с ежегодным планом, утверждаемым руководителем медицинской организации, не реже 1 раза в квартал.

       2.2. При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок уполномоченные лица имеют право:

      - осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности структурных подразделений медицинской организации;

      - знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской документацией, снимать копии с указанных документов, а также производить в необходимых случаях фото- и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;

      - знакомиться с результатами анкетирования и устных опросов пациентов и (или) их законных представителей, членов семьи пациента, работников ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП» а также результатами анализа жалоб и обращений граждан;

     - доступа в структурные подразделения ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», а также в здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию и транспортным средствам;

     - организовывать проведение необходимых исследований, экспертиз, анализов и оценок.

     2.3. Контроль качества медицинской помощи осуществляется по трехуровневой системе:

      - первый уровень контроля – заведующие отделениями ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП»;

      - второй уровень контроля – заместители руководителя ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП»;

     - третий уровень контроля – врачебная комиссия ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП».

     2.4. Контроль качества и безопасности медицинской помощи не может осуществляться ответственными за проведение контроля лицами в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными за проведение контроля лицами.

     2.5. ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП» обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.

     2.6. Ответственные за проведение контроля несут персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.

     2.7. Контроль качества и безопасности медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП», независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов.

     2.8. Контроль качества и безопасности медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

     2.9. Предмет плановых и целевых (внеплановых) проверок определяется в соответствии с задачами внутреннего контроля.

      Целевые (внеплановые) проверки проводятся:

     - при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;

     - при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащих информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан.

      В обязательном порядке контролю подлежат случаи:

- летальных исходов;

- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

- заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;

- расхождений диагнозов;

- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством при проверках, которых контролирующими органами и организациями были выявлены дефекты медицинской помощи.

      Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.

      2.10. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже одного раза в месяц).

     2.11. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, оформлению медицинской документации с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

     2.11. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственный за проведение контроля руководствуется: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.

      2.12. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:

- сбор жалоб и анамнеза;

- проведение клинико-диагностических мероприятий;

- оформление диагноза;

- проведение лечебных и профилактических мероприятий;

- оформление медицинской документации.

     2.13. Внутренний контроль включает следующие мероприятия:

- оценку качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;

     - сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, и их анализ;

      - учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи);

     - мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

     - анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;

     - анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в установленном уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти порядке;

      - мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста.

     2.14. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:

     - критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

     - критерий объемов оказания медицинской помощи – отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

     - критерий соблюдения медицинских технологий – отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;

     - критерий безопасности оказания медицинской помощи – отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие в случае необходимости адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП» правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;

     - критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

      2.15. Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи:

 

Составляющие случая оказания медицинской помощи	Критерии оценки	Варианты оценки
Сбор жалоб и анамнеза	Критерий объемов	В полном объеме Не в полном объеме Отсутствуют
Диагностические мероприятия	Критерий своевременности	Своевременно Несвоевременно
	Критерий объемов	В полном объеме Не в полном объеме Отсутствуют
	Критерий соблюдения медицинских технологий	Назначены оптимально Соблюдались Не соблюдались
	Критерий безопасности	Риск минимизирован Риск не минимизирован
	Критерий эффективности	Целевой результат достигнут Целевой результат не достигнут
Оформление диагноза	Критерий своевременности	Своевременно Несвоевременно
	Критерий объемов	В полном объеме Не в полном объеме Отсутствуют
Лечебные мероприятия	Критерий своевременности	Своевременно Несвоевременно
	Критерий объемов	В полном объеме Не в полном объеме Отсутствуют
	Критерий соблюдения медицинских технологий	Соблюдались Не соблюдались
	Критерий безопасности	Риск минимизирован Риск не минимизирован
	Критерий эффективности	Целевой результат достигнут Целевой результат не достигнут
	Критерий преемственности	Соблюдались Не соблюдались
Оформление медицинской документации	Критерий объемов	В полном объеме Не в полном объеме Отсутствует
Качество технического этапа изготовления и ремонта зубных протезов	Критерий соблюдения медицинских технологий	Соблюдались Не соблюдались
	Критерий эффективности	Целевой результат достигнут Целевой результат не достигнут
	Критерий безопасности	Риск минимизирован Риск не минимизирован

 

3. Порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля

 

      3.1. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, доводится до сведения руководителей медицинской организации и является предметом обсуждения среди сотрудников.

      3.2. Ответственными лицами за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской организации.

      3.3. Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в медицинской организации 3 года.

      3.4. В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки и анализа (например, в случаях летальных исходов, ятрогенных осложнений, жалоб пациентов и других), результаты проведенного контроля качества медицинской помощи оформляются отдельным актом, с регистрацией в журнале контроля качества медицинской помощи.

      3.5. По результатам экспертизы случая оказания медицинской помощи ответственный за проведение контроля формулирует в журнале контроля качества медицинской помощи дефекты, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, определяют коэффициент качества, выносит итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании коэффициентов качества:

- качественно оказанная медицинская помощь;

- качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента;

- некачественно оказанная медицинская помощь.

      3.6. Анализ проведенного контроля качества медицинской помощи должен содержать следующие сведения:

- отчетный период;

объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:

- количество пролеченных больных;

- количество проведенных экспертиз;

- результаты проведенного контроля качества медицинской помощи с подсчетом общего коэффициента качества по ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП» при необходимости – каждого отдельно взятого врача-специалиста, по итогам экспертизы законченных случаев лечения его пациентов за отчетный период времени:

     - количество случаев качественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества – 1-0,8);

     - количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи (коэффициент качества – 0,7-0,6);

     - количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества – 0,5-0);

     - структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты оформления медицинской документации;

     - краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;

предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для медицинского работника;

Ф. И. О., должность, подпись ответственного за проведение контроля.

     3.7. Отчеты о проведенном внутреннем контроле качества медицинской помощи по организации здравоохранения в целом (или в разрезе подразделений) доводятся до сведения медицинских работников и руководителя медицинской организации ежеквартально.

 

4. Порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

 

      4.1. По итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля осуществляются:

- разработка предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация;

- анализ результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности;

- обеспечение реализации мер, принятых по итогам внутреннего контроля.

     4.2. По результатам проведенного внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:

     - организационные мероприятия – проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;

     - образовательные мероприятия – проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через интернет) и другие;

      - дисциплинарные мероприятия – принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;

      - экономические мероприятия – использование показателей качества и эффективности медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников;

     - мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

      - мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками.

     4.3. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем медицинской организации или ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации.

      4.4. В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности медицинской организации (или ее подразделений), по итогам прошедшего квартала рассчитываются и анализируются показатели для проведения мониторинга качества медицинской помощи, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.

       Выбор конкретных показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи и порядок их анализа осуществляются руководителем медицинской организации.

      4.5. По результатам анализа мониторинга показателей качества медицинской помощи, при отклонении показателей от целевых значений или при выявлении отрицательной динамики показателей в медицинской организации, разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.

      4.6. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается главным врачом ГАУЗ СК «Ессентукская ГСП»